Om een compleet beeld te krijgen van je huidprobleem vragen wij jou om de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Privé gegevens wel invullen. We behandelen je gegevens vertrouwelijk.
•
Dhr. Mevr.

Stap 2 - Huid

Omschrijf hier de kleur van jouw huid
Zeer licht
Licht
Licht getint
Getint
Donker


Hoe voelt jouw huid in het algemeen?
(dus bijv. droog, vet, glanzend, branderig, trekkerig, schilferig, normaal



Welk cijfer geef jij momenteel aan jouw huid?
Maak een keuze... 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1




Voor welk specifiek huidprobleem zoek je een oplossing
(graag omschrijven wat er aan de hand is en hoe en sinds wanneer het probleem zich voordoet)



Kun je ook de ernst en de mate omschrijven waarin het probleem zich voordoet
(als voorbeeld: ik heb de laatste tijd (1 maand) last van een matig/ernstig droge huid)



Is je huid wel eens onzuiver? Zo ja, waar en wanneer heb je last van puistjes:



Heb je de afgelopen tijd bij jouw weten meer pigmentvlekken gekregen?




Wat heb je tot nu toe zelf gedaan aan je huid?





Wat vind je belangrijk aan een huidverzorgingsproduct?



Kan jouw huid goed tegen Retinol/Glycolzuur/Vitamine C?
Ja
Nee
Geen idee


We willen graag van je weten welke producten je momenteel gebruikt
(merk van het product/ wat doet het voor jou huid en hoe vaak je het toepast)

Stap 3 - Gezondheid / leefstijl

Hoe is je algemene gezondheid?
Gezond
Redelijk
Ongezond



Gebruik je anticonceptie?
Ja
Nee



Is er momenteel sprake van hormonale veranderingen?
(bijvoorbeeld door zwangerschap, andere anticonceptie*, overgang, borstvoeding ed.)
Sinds wanneer ongeveer?



Ben je momenteel onder behandeling van een arts, dermatoloog, diëtist of schoonheidsspecialiste?
Voor welk probleem of welke behandeling?


Ervaar je darmproblemen?
Ja
Nee


Heb je last van allergieën?
Ja
Nee



Hoe is je stresslevel?
Hoog
Verhoogd
Gemiddeld
Laag
Niet



Gebruik je medicijnen (voor de huid)?
Ja
Nee




Slik je vitamines/supplementen?
Ja
Nee




Hoeveel zon krijgt jouw huid?
ik zoek de schaduw op
ik zit af en toe in de zon maar dek mijn gezicht af
ik zit regelmatig in de zon
ik ben een zonaanbidder
ik zit veel in de zon of ga regelmatig onder de zonnebank


Heb je voldoende nachtrust?
Ja
Nee


Rook je?
Ja
Nee


Drink je alcohol?
Ja
Nee
Soms


Wat voor werk doe je?
(werk je bijvoorbeeld binnen of buiten)


Sport je?
Ja
Nee


Eet je gezond en gevarieerd?


Denk je daarbij aan verse groenten en fruit, niet teveel (varkens)vlees en/of gefrituurd eten?


Heb je je voedingspatroon wel eens aangepast?
Ja
Nee







Wanneer je een product hebt gekocht, mogen we je dan via e-mail vragen hoe het product bevalt?
Ja
Nee


Als organisatie staan wij altijd open voor punten waarop we ons kunnen verbeteren. Heb je een aanbeveling/opmerking of punt van aandacht. Meld het alsjeblieft hier, dan kunnen wij ermee aan de slag. Alvast hartelijk dank hiervoor.



Mogen wij tot slot nog van je weten hoe je bij HuidZorg Drenthe terecht bent gekomen? (Dat kan bijvoorbeeld zijn:
van-mond-tot-mond
Facebook
Instagram
anders, nl:

Foto's uploaden

Heb je nog foto's die we kunnen beoordelen voor het huidadvies? Upload hieronder je foto's.
Foto’s mee sturen is niet verplicht maar het helpt ons om een beter beeld van jouw huidprobleem te krijgen waardoor wij een volledig advies kunnen geven.

Eisen foto kwaliteit melden; bij daglicht bij het raam, afstand 20 á 30 cm, vooraanzicht + zij aanzicht, verwijder make-up, draag geen bril, houd het gezicht ontspannen en recht voor de camera.

Spamcontrole

Om spam te voorkomen moet u onderstaand woord overnemen in het tekstvak! (zonder hoofdletters)



Klik hieronder op de button om je gratis huidadvies te voltooien.